清华大学玉泉医院医疗保险工作管理规定（修订）

    为了更好地贯彻执行北京市医保中心下发的文件精神搞好医保工作，在原有 2006 年医疗保险管理规定的基础上补充修定 2007 年医疗保险管理规定如下：

一、严格执行新的《医保用药目录》

1 ．合理用药，对标有 [ 适 ] 字的药品，应严格掌握适应症，对未做限制规定的药品，应严格按照国家药品监督管理局对该药品规定的药品说明书适应症范围使用。超出医保目录用药、超说明书规定范围的用药以及改变途径的用药均不列入医疗保险基金支付范围，属自费药，应向患者言明 , 并签定自费协议书到医保办审批盖章，催促病人到住院处补交押金。

2 ．医嘱用药名称原则上用通用名，一定要与计算机输入的名称一致，输机护士发现医嘱药名与计算机不符的应该马上找医生更改医嘱（无法更改的要在旁边注明）。

3. 医保范围内的乙类药品， 标有“需由个人部分负担”的药品，分为需个人先负担 10% 的药品和需个人先负担 50% 的药品，临床医生用药前一定向病人说明，并签定自费协议书。

二、出院带药的规定

1. 只能带住院期间使用的药品。
2. 带药品种不能超过 10 种。
3.  带药量：住院病人原则上一周量，对行动不便的某些慢性病人开二周量。（门诊的退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，对病情稳定需长期服用的同一类药品，可开不超过一个月量）。

三、诊疗项目管理
1 ．参保人员入住监护病房 14 日后的床位费，按 24 元／床日纳入医疗保险基金支付范围。
2 ．医保病人自愿入住干部病房或 A 级丙等间的只报销 24 元／床日，其余超出部分为自费，应签定自费协议书。
3 ．参保人员在天坛医院使用伽玛刀治疗颅内深部、小的实质性病变（限 3cm 以下），包括颅内动静脉畸形，使用伽玛刀的治疗费用的 6 0 ％纳入医疗保金基金支付范围。
4 ．严格执行物价规定，所有收费必须按照《收费标准》执行。

四、加强单病种管理
1. 出院病历第一诊断填写准确，并输入计算机。
2 ．病情复杂多种诊断的出院患者，在种单病种监测范围内的病历，第一诊断应慎重填写。如因病情需要转科治疗的，其转科前或转科后的费用与单病种费用分开结算。
3 ．参照北京市医保中心通报的单病种费用限额标准，严格控制住院费用和住院日数，对于节余部分依照规定按比例奖励科室，超出标准部分扣发相关科室的奖金，查找原因，制定整改方案。

五、特种检查治疗、自费药品审批表 （自费项目协议书）签定要求

下列情况需事前与患者或家属协商并签署自费协议书后方可使用：

1 ．全自费药品：非适应症用药、改变途径用药均应按自费处理。应填写自费协议书，患者或家属一定要签字。自费协议书一式两份，签定后到医保办审批盖章，一份留存在病历上，另一份在患者出院时附在诊断书上交住院处提醒住院处按自费输机。如果科室没提醒住院处自费费用而导致结算错误由科室承担责任。
2 ．部分负担项目：标明“需个人部分负担”的乙类药品、乙类目录的检查治疗、干部病房或 A 级丙等间、人工器官、大型设备与贵重材料（如：心脏起搏器等）及列入“大型医用设备报销范围及部分报销范围”的设备，如： CT 、 MTI 、彩超、 SPECT （单光子发射电子计算机扫描装置） 心脏及血管造影 X 线机，医用直线加速器，伽玛刀等、单项 200 元以上的大型检查、治疗、单项 500 元以上的医用材料（个人需负担 50% ）均为个人部分负担的乙类项目，应填写自费协议书，科室及住院处应及时催促病人交费。

六、医保费用具体控制措施
1 、一次性贵重材料的使用，医保病人原则上应选择价格低廉的材料 , 需用贵重材料 , 事先到医保办审批 , 医保办查询价格后 , 方可使用 , 没有办理审批手续的不予报销（急诊除外）。
2 、控制药费比例，要求非手术科室药费不超过总费用的 50% ，手术科室药费不超过总费用的 35% 。抗生素的使用分级管理 , 手术科室预防用药原则上不能使用三代以上头孢菌素，使用三代头孢菌素必须做培养 + 药敏，特别注意医保用药规定的适应症，严格按照医保用药目录执行。
3 、控制自费项目的使用，在同等条件下应选择能够报销的项目，控制自费比例不超过 4% 。
4 、对于大型检查、治疗要掌握适应症，做到合理检查，合理治疗，要求大型检查阳性率达到 70% 以上。
5 、加强单病种管理。针对阑尾炎、甲状腺肿、腹股沟斜疝、生育保险、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等对普外科、妇产科、手术室及住院处制定管理相应的管理措施。合理分配费用，控制手术室的费用占总费用的 30% 。

七、收费处、住院处管理
1 、门诊收费核对医保手册，输入医保条形码信息，提供名细单，及时上传门（急）诊费用信息。
2 、住院处收住院病人要认真核对医保手册，查询是否黑名单，核对费用情况，将病人自费部分的费用按照科室协议书提醒输入计算机。对参保病人要在其办理出院手续之日起 3 个工作日内完成费用结算， 20 个工作日内将纸介材料送交医保中心。

八、其他管理
1 ．有工伤的医保病人其工伤住院医疗费不列入医保统筹基金支付范围，费用先由单位或个人先垫付，并及时通知住院处。
2 ．打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事、医疗事故等造成的伤残所发生的一切费用，不属于医疗保险统筹基金支付范围，请接诊医生问清病史，在病历中详细写明受伤原因，并在住院证上注明自费，住院处认真核对。
3 ．参保人员因交通事故或其他则任事故造成伤害，在定点医疗机构就医，能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围；无法提供此类文字证明的，其医疗费用医疗保险基金不予以支付。
4 ．下列诊疗项目医疗保险基金不予支付：肿瘤检测（仪）、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、 ist 胃肠疾病智能诊断、乳腺按摩、希内智能监测、 康复评定、康复咨询、激光针灸、气功信息模拟疗法、推按运经仪排石疗法、性病激光治疗、腋臭切除术、红花酊按摩、牙周洁治、镶牙、血浆粘度、全血粘度、检查及治疗过程中使用的录像带、光盘、皮肤缝合器、诺和笔、诺和针、一次性尿袋、一次性备皮刀（传染病、皮肤病、伤口感染者除外）等。

以上规定希望各科室认真执行，对于违反医保规定给医院造成

损失的，拒报费用由发生科室承担，由科室落实到相关责任人。院长会决定 , 如果科室给医保病人过度的检查治疗所发生的费用 , 取消科室收入，并在奖金中扣除。

                                                                医保办