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病案室
文章来源:  发布日期:2011-4-25 14:51:12  点击次数:次

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 · 病历书写规范 
  
                                                         落实《 病历书写基本规范 》 
   医务处于 2010 年 4 月 24 日 星期六组织我院中初级临床医师培训班, 80 余位医师参加,学习内容丰富,详见《材料汇编》。关于贯彻落实卫生部 2010 版《病历书写基本规范》的措施归纳如下。(一) 关于计算机打印病历: 
1. 我院统一要求 ① 使用 A4 纸 ; ② 同一种记录应 双面打印; ③ 眉栏标题与正文内容一致 (入院记录、病程记录……); ④ 按眉栏标题的不同 分别编排页码 例如首次病程是从《病程记录》第 1 页开始; ⑤ 页边距 —— 上下左右统一 均为 2.0cm (原“上下边距为 1.5cm ”的规定取消,由于住院号 50000 以内旧病历袋的尺寸所限,病案室须将病历纸裁掉 2.5cm ); ⑥ 使用宋体字(个别病历 华文仿宋 ),英文和阿拉伯数字为 Arial 体; ⑦ 眉栏标题二号字,眉栏姓名、住院号、页码五号字,正文小四号字; ⑧ 行距 1.5 倍。 
2. 病历应按照《书写规范》规定的内容录入并 及时打印 ,由相应医务人员 手写签名 ;字迹清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求;按照权限要求进行修改, 已完成录入打印并签名的病历不得修改 。 
(二) 不得遗漏医师签名: 
1. 主治以上医师签名 ——确定诊断,诊疗手术方案,上级医师查房记录,申请会诊。 
2. 在主治医师代替住院医师直接管床书写的病程记录中,应 标记 哪次记录属于 上级医师查房记录 ; 
3. 手术同意书 , 经治医师和术者签名 ; 
4. 手术记录 “特殊情况下由第一助手书写时,应有 手术者签名 ; 
5. 所有打印的病历文书均要有相应医务人员手写签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构 注册 的医务人员审阅、修改并签名。 
(三) 强化手术操作的安全管理: 
麻醉术前访视记录 是否保留原来表格、 麻醉记录 怎样补充内容、 麻醉术后访视记录 以何种形式入病历……,由医务处和麻醉科具体落实。 手术安全核查记录 已从 4 月份开始填写。 
(四) 知情同意书——需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况,并取得其书面同意……。卫生部推荐使用的《 医疗知情同意书 》按科室、病种及手术、穿刺或介入治疗的疾病不同,而有不同的内容,我院按医务处的部署运行。
《 病危 ( 重 ) 通知书 》我院暂时仍使用旧版印刷纸, 一式三份 ——患方、医务处、入病历保存。 
(五) 突出时效性——入院记录《一般项目》中的入院日期、记录日期,改为入院 时间 、记录 时间 ;每次 病程 记录均应有 记录时间 ;病程记录间隔时间取消了“……至少 5 天记录一次”,仅可以“对病情稳定的患者, 至少 3 天记录一次 ”;会诊记录应写明 会诊申请发出时间 及 应邀来会诊的时间 ,以衡量是否做到急会诊 10 分钟到场,常规会诊 48 小时完成。
(六) 住院病历书写内容及要求——根据《书写规范》,增加或细化了一些内容,我院重新设计了住院病历几种文书的书写格式,从 2010 年 5 月 1 日 入院者开始使用新模版 。护理文书记录中省去了对一般患者护理记录的要求,我院怎样执行,听从护理部安排。 
入院记录《辅助检查》引录的 入院前的检查资料 应有报告单的 原件 或 复印件 放入病历;如果仅有患方口述的,应加“ ”,不能作为证据。 
再次明确: 终末病历书写质量评分 、选优秀,按出院结算、病历归入病案室时为准, 病历返修不合法 。 
病案质控交流 清华大学第二附属医院病案室 2010-04-24 (星期六) 落实《病历书写基本规范》 
                  联系电话: 88257755-6151

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