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社保卡就医须知
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关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知
京医保发〔2010〕70号
2010年12月29日 


各区、县医疗保险经办机构,各定点医疗机构,各相关单位:
   为了贯彻落实《关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知》(京人社医发〔2010〕298号),进一步方便离休干部就医,经研究决定,将北京市离休统筹人员纳入社会保障卡就医管理,现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下:
   一、持北京市社会保障卡(以下简称社保卡)就医
   离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊除外)。
   离休统筹人员到定点医疗机构就医时,必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。
   (一)离休统筹人员持社保卡门(急)诊就医,按以下要求办理:
   1、离休统筹人员应持社保卡挂号,诊疗费由定点医疗机构垫付,挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。
   2、离休统筹人员就医时,要主动出示社保卡,定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。
   3、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。
   4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,要在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
   5、对于入库成功的数据,定点医疗机构可打印离休人员门(急)诊医疗费用申报表,并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构(以下简称区县经办机构)进行费用申报。
   6、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离休统筹人员社保卡为其办理转诊手续。
   离休统筹人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。
   7、因定点医疗机构信息系统故障,造成离休统筹人员不能持社保卡正常结算,待系统恢复后,由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用结算。
   8、离休统筹人员需要退费的,须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
   (二)离休统筹人员持社保卡住院就医,按以下要求办理:
   1、离休统筹人员首次持社保卡办理住院时,其所持有的《北京市离休干部就医手册》自动作废。定点医疗机构必须在离休统筹人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记,并留存离休统筹人员社保卡。
   2、离休统筹人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。同时,定点医疗机构应将社保卡返还离休统筹人员。
   3、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
   4、定点医疗机构上传结算数据后,可打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
   5、定点医疗机构使用社保卡为离休统筹人员办理入院登记后,因故需要撤销入院登记的,必须使用社保卡办理。
   6、离休统筹人员因病情需要转院治疗的,须由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,办理转院手续。
离休统筹人员办理转院手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。
   7、离休统筹人员需要退费的,须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
   二、离休统筹人员丢失(损坏)社保卡,申请补(换)卡期间就医,按以下要求办理:
   (一)已发社保卡离休统筹人员申请补(换)卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。
   (二)离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1-20日向单位所在区县经办机构申报。
   三、尚未发放社保卡的离休统筹人员就医,按以下要求办理:
   (一)门诊就医
   1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员门诊就医时,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《北京市离休干部就医手册》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。
   2、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部门诊就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。
   3、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1-20日向单位所在区县经办机构申报。
   (二)住院就医
   1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员,住院就医时,离休统筹人员在办理入院登记时应主动出示《北京市离休干部就医手册》,定点医疗机构依据《北京市离休干部就医手册》办理入院登记并留存《北京市离休干部就医手册》。离休统筹人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据,垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用,其余费用由离休统筹人员交纳。同时,定点医疗机构应将《北京市离休干部就医手册》返还离休统筹人员。
   2、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
   3、定点医疗机构上传结算数据后,可打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
   4、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部住院就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为离休统筹人员出具相关单据。
   5、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1-20日向单位所在区县经办机构申报。
   四、离休统筹人员在异地就医,按以下要求办理:
   (一)离休统筹人员在异地就医应到个人选定的定点医疗机构(急诊除外),发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算,定点医疗机构应为离休统筹人员出具相关单据。
   (二)离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后,应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后,填写《北京市离休统筹人员门(急)诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》(一式两份),于每月1-20日向单位所在区县经办机构申报。
   五、区县经办机构审核支付离休统筹人员医疗费用,按以下要求办理:
   (一)区县经办机构应设专人负责接收定点医疗机构及离休统筹人员单位报送的费用结算单据和相关资料,并与医疗保险信息系统进行核对,对报送材料不全或信息不一致的应退回申报材料。
   (二)区县经办机构应设专人负责医疗费用的初审、复审、外审工作,对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通,需进一步核查的医疗费用可先予支付,并派外审人员进行核查,不符合规定的予以追回。
   对于定点医疗机构申报的门(急)诊费用,区县经办机构在完成审核后,需打印实时结算门诊费用审核表。对于离休统筹人员单位申报的医疗费用,区县经办机构在完成审核后,需打印手工报销费用审批表。
   (三)区县经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作。对于已支付的医疗费用,区县经办机构应为定点医疗机构及用人单位提供各种支付明细及拒付明细,同时打印支付通知单,加盖区县经办机构印章后传递到同级社会保险基金管理中心。
   六、本通知自2011年1月1日起执行。















一、持北京市社会保障卡(以下简称社保卡)就医须知:
   参保人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医(急诊除外)。
   参保人员到定点医疗机构就医时,必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》),并主动出示。
   (一)参保人员持社保卡门(急)诊就医,按以下要求办理:
   1、参保人员应持社保卡挂号,诊疗费由定点医疗机构垫付,挂号费由个人负担。定点医疗机构为参保人员提供挂号费专用票据。
   2、参保人员就医时,要主动出示社保卡和《北京地区医疗机构门急诊病历手册》,定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》,进行处置。
3、参保人员持社保卡结算医疗费用时,参保人员须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,参保人员缴纳个人自付、自费的部分费用。
4、参保人员拿到结算单据后,认真核对单据上的各项内容,收回社保卡
  5、参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理转诊手续。
  6、参保人员需要退费的,须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
   (二)参保人员持社保卡住院就医,按以下要求办理:
   1、参保人员首次持社保卡和北京市基本医疗保险手册》办理住院时,定点医疗机构必须在参保人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记,并留存参保人员社保卡。
   2、参保人员结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,垫付应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,其余费用由参保人员交纳。同时,定点医疗机构应将社保卡返还参保人员。
   3、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
   4、定点医疗机构上传结算数据后,可打印住院费用申报结算明细表等相关表单,按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
   5、定点医疗机构使用社保卡为参保人员办理入院登记后,因故需要撤销入院登记的,必须使用社保卡办理。
   6、参保人员因病情需要转院治疗的,须由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊(院)单》,办理转院手续。
   7、参保人员需要退费的,须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
   二、参保员丢失(损坏)社保卡,申请补(换)卡期间就医,按以下要求办理:
   (一)已发社保卡参保人员申请补(换)卡期间,到定点医疗机构就医时,需主动出示《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》,发生的医疗费用由参保人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细,为参保人员出具相关单据。
(二)发生的门诊费用需到区医保经办机构按原流程报销。

三、急诊未持社保卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销、参保后未发社保卡的情况就医的,仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用,不能在医院直接完成实时结算,符合医疗报销基金支付条件的,按照原流程办理手工报销手续。

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