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全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案
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    传染性非典型肺炎(以下简称“SARS”)和人感染高致病性禽流感(以下简称“人禽流感”)均是以肺炎为主要临床表现(轻型病例和隐性感染者除外)的急性呼吸道传染病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定的按甲类传染病采取预防和控制措施的乙类传染病。为筛查SARS和人禽流感病例以及其它聚集性发生的呼吸道传染病,及时发现疫情并采取相应的防控措施有效控制疫情,防止疫情扩散,特制定本方案。

一、目的

1.加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理;
2.及时发现SARS、人禽流感病例;
3.及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。

二、病例定义

1. 不明原因肺炎病例
同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例:
(1)发热(腋下体温≥38℃);
(2)具有肺炎的影像学特征;
(3)发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;
(4)经规范抗菌药物治疗3-5天(参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”,详见附件2),病情无明显改善或呈进行性加重。
2. 聚集性不明原因肺炎病例
两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境,或有过密切接触,或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况,具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

三、工作内容

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构、疾病预防控制机构(以下简称“疾控机构”)负责开展不明原因肺炎病例的监测、排查和管理工作。
(一)病例的发现与报告
各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后,应立即报告医疗机构相关部门,由医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查,仍不能明确诊断的,应立即填写传染病报告卡,注明“不明原因肺炎”并进行网络直报。不具备网络直报条件的医疗机构,应立即向当地县级疾控机构报告,并于24小时内将填写完成的传染病报告卡寄出。县级疾控机构在接到电话报告后,应立即进行网络直报。
县级疾控机构要将发现的不明原因肺炎病例情况及时向县级卫生行政部门报告。
医务人员在发现聚集性不明原因肺炎病例后,医院应立即组织本院专家组进行会诊,并进行网络直报,同时向县级疾控机构报告。县级疾控机构接到报告后,应立即向县级卫生行政部门报告。
不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构发现不明原因肺炎病例时,应立即将其转至县级及以上医院进行诊治,由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报。
各级疾控机构在日常疫情监测中,要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据,分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生。
(二)流行病学调查和处理
县级疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后,应于24小时内对病例完成初步流行病学调查(调查表详见附件3),并及时进行密切接触者登记。调查时重点了解病例的流行病学史,主要包括:周围有无聚集性发病现象,有无相应的高危职业史(例如从事SARS-CoV检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员;饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员;未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员;未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等)、以及其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容。
县级疾控机构接到聚集性不明原因肺炎病例报告后,应立即进行流行病学调查,同时组织对病例的密切接触者进行登记、追踪和医学观察。
县级疾控机构应将不明原因肺炎病例和聚集性不明原因肺炎病例的流行病学调查结果及时向县级卫生行政部门报告,并提出相应的工作建议。
(三)病例的会诊与排查
县级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后,应于24小时内组织县级专家组进行会诊。对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例,应订正为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”,并报市(地)级卫生行政部门备案,市(地)级卫生行政部门根据需要组织市(地)级专家组进行审核。县级专家组会诊后仍不能明确排除SARS或人禽流感的病例,县级卫生行政部门应立即报告市(地)级卫生行政部门,市(地)级卫生行政部门接到报告后,应于24小时内组织专家组进行会诊。
市(地)级专家组会诊后,排除SARS和人禽流感的,应订正为明确诊断的疾病或“其它不明原因疾病”,并由市(地)级卫生行政部门报省级卫生行政部门备案,省级卫生行政部门根据需要组织省级专家组进行最终审核。市(地)级专家组无法排除SARS或人禽流感的,市(地)级卫生行政部门应立即报告省级卫生行政部门,省级卫生行政部门接到报告后,应立即组织省级专家组进行会诊。
各级卫生行政部门接到聚集性不明原因肺炎病例报告后,要立即组织本级专家组进行会诊。
各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断,在会诊结束后应提出书面会诊意见,如诊断为其它疾病或“其他不明原因疾病”,卫生行政部门应立即将专家组会诊意见逐级通知到原报告单位,由原报告单位订正报告。
在各级专家组会诊的基础上,对报告的不明原因肺炎病例均应在发病后1个月内订正报告。
(四)病例管理
县级以上医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入院,按呼吸道传染病隔离治疗。乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例,应立即将病人转至县级及以上医院。
医务人员对不明原因肺炎病例进行诊治时,要采取基本个人防护措施(如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等)。发现聚集性不明原因肺炎病例后,应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。
经专家组会诊,诊断为SARS、人禽流感疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者,须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。
(五)标本采集和实验室检测
县级专家组对不明原因肺炎病例会诊后,仍不能排除SARS和人禽流感时,县级疾控机构和收治病例的医疗机构要密切配合,采集病例的相关临床样本,尽快送至有条件的实验室,进行SARS和人禽流感病原检测。发现聚集性不明原因肺炎病例后,应立即采集相关标本进行SARS、人禽流感以及其他传染性呼吸道疾病的实验室检测。标本采集人员应做好个人防护,并填写标本登记表。
采集的临床标本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道标本(如气管分泌物、气管吸取物)和血清标本等。如病人死亡,应尽可能说服家属同意尸检,及时进行尸体解剖,采集组织(如肺组织、气管、支气管组织)标本。临床标本应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本(尤其是下呼吸道标本)和发病7天内急性期血清以及间隔2~4周的恢复期血清。
对于不明原因肺炎病例的相关标本的采集、包装、运送和实验室检测应事先进行危害评估。若疑似高致病性病原微生物感染,根据危害评估结果应参照《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》(卫生部令第45号)及《人间传染的病原微生物名录》(卫科教发〔2006〕15号)的要求,按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。
经省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例,省级疾控机构要将标本送中国疾病预防控制中心进行检测。必要时,省级疾控机构要按照中国疾病预防控制中心的要求,将省级及以下专家组会诊后已做出明确诊断的不明原因肺炎病例标本送中国疾病预防控制中心进行复核检测。

四、相关单位的职责

各级卫生行政部门、医疗机构、疾控机构和卫生监督机构的工作职责如下。
(一)卫生行政部门
各级卫生行政部门负责领导辖区内的不明原因肺炎监测、排查和管理工作,保障工作经费,组织督导评估和监督检查。组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊。将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料报上级卫生行政部门备案,并根据需要,对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核。发现聚集性不明原因肺炎病例,要及时向同级人民政府报告,并提出防控措施建议。
(二)医疗机构
1.各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时,应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象;
2.医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后,应立即向医疗机构相关部门报告;医院要及时组织专家组,对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊;
3.对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施;
4.负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报;
5.为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料;
6.医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续的订正报告;
7.协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查;
8.负责采集不明原因肺炎病例的临床标本,并妥善保存,以备送检;
9.按照当地卫生行政部门的相关规定,与疾控机构配合进行标本转运。
(三)疾病预防控制机构
1.县(区)级疾控机构
(1)对报告的不明原因肺炎病例进行流行病学调查;
(2)对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察;
(3)指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施,指导有关单位采取相应的防控措施;
(4)指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集;
(5)将采集到的病例标本及时运送到有条件的市(地)级或省级实验室;
(6)及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反馈至报告病例的医疗机构;
(7)定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果。
(8)对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例,将其调查资料进行整理,并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。
2.市(地)级疾控机构
(1)定期分析、汇总、上报辖区内的监测数据并反馈监测结果;
(2)指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查;
(3)有条件的实验室开展SARS、禽流感病毒(H5N1)和其他呼吸道传染病病原的相关检测;
(4)定期对辖区内医疗机构和县级疾控机构进行督导、检查和质量控制。
(5)对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例,将其调查资料进行整理,并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案。
3.省级疾控机构
(1)开展不明原因肺炎病例的实验室检测工作并报告、反馈实验检测结果;
(2)定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果;
(3)定期对市(地)级和县级疾控中心业务人员进行培训;
(4)对全省监测工作进行督导、检查和质量控制。
(5)对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例,将其调查资料进行整理,并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案。
4.中国疾病预防控制中心
(1)组织对省级疾控机构专业人员的培训;
(2)指导、参与各省聚集性不明原因肺炎病例的调查和处理;
(3)对各省运送的标本或分离物进行相关检测或复核、鉴定;
(4)组织对全国监测系统的督导、检查和评价;
(5)对实验室网络进行考核和质量控制;
(6)建立、管理、维护全国不明原因肺炎监测数据库;
(7)定期分析、汇总、反馈全国监测结果。
(四)卫生监督机构
按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查。

五、信息收集、分析与反馈

(一)信息收集内容
监测系统收集的信息内容包括不明原因肺炎病例报告卡、个案调查表、会诊记录、不明原因肺炎病例标本送检表和聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表等。
(二)定期报告、反馈
1.不明原因肺炎病例的传染病报告卡应由医疗机构保存,相关资料及时录入中国疾病监测信息报告管理系统。
2.不明原因肺炎病例的个案调查表应由县级疾控机构存档,根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心。聚集性不明原因肺炎病例的个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心。
3.医院组织的不明原因肺炎病例会诊记录原件保存在病历中,并及时报告当地卫生行政部门。卫生行政部门组织的专家会诊记录原件作为部门工作文件归档。聚集性不明原因肺炎病例的会诊记录的复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心。
4.病例标本送检表应由医疗机构或疾控机构填写。实验室检测结果及时反馈给送检单位。
5.聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表应由县级疾控机构负责填写、汇总,并及时逐级报告至省级疾控机构。
6.各级疾控机构定期将监测系统的分析结果报同级卫生行政部门和上级疾控机构,并反馈给辖区内疾控机构及医疗机构。

六、附件

附件1.不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程
附件2.社区获得性肺炎诊断和治疗指南
附件3.不明原因肺炎病例调查表
附件4.不明原因肺炎病例会诊记录单

七、本方案自发布之日起实施,我部于2004年7月下发的《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》同时废止。

 

附件1       不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程

会诊后不能排除
SARS、人禽流感
立即
进行
流调
隔离
治疗
立即
采样
送检
 
密切接触者追踪、登记和医学观察
县级专家组会诊
采样送检
会诊后不能排除
SARS、人禽流感
24小时内完成初步流调
 
院内专家组会诊
(单个:12小时;聚集性:立即)
省级专家组会诊
SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例(各省首例、散发、感染来源不明SARS病例,年度首例人禽流感病例由卫生部确诊)
 
排除SARS和人禽流感
原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”(病例发病1个月以内需订正)。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要,由上级专家组进行审核,最终审核权限在省级专家组。
地市级专家组会诊
按卫生部有关方案开展工作工作
各级各类医疗机构
不明原因肺炎病例
聚集性不明原因肺炎病例
各级疾控机构日常疫情监测
网络直报或以其他方式报告
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


附件2
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
中华医学会呼吸病学分会
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异,而且随着时间的推移而不断变迁。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查,在此基础上,结合国外CAP诊治方面的最新研究进展,对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改,旨在指导临床建立可靠的诊断,全面评估病情,确定处理方针,改善预后,尽量避免不恰当的经验性治疗,减少抗生素选择的压力,延缓耐药,节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断
1.病原体检测标本和方法:见表1。
2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理:痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本,但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范:(1)采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。(2)送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存的标本应在24h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野,多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
3.血清学标本的采集:采集间隔2~4周急性期及恢复期的双份血清标本,主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
4.检测结果诊断意义的判断:(1)确定:①血或胸液培养到病原菌;②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml(半定量培养++),BALF标本≥104CFU/ml(+~++),防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml(+);③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌;④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1:64,肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1:32,嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128;⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性;⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低);⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。(2)有意义:①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++);②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌);③3d内多次培养到相同细菌;④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法);⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。(3)无意义:①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长;③不符合(1)、(2)中的任何1项。
 
社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法
病原体
标本来源
显微镜检查
培养
血清学
其他
需氧菌和兼性厌氧菌
痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液
革兰染色
+
免疫层析法检测肺炎链球菌抗原(针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法)
厌氧菌
经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液
革兰染色
+
 
分枝杆菌
痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本
萋尼染色
+
+
PPD试验、组织病理
军团菌属
痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液
FA(嗜肺军团菌)
+
IFA、EIA
尿抗原(主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型)
衣原体属
鼻咽拭子、双份血清
+(有条件时)
肺炎衣原体
MIF、CF、EIA
鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究
支原体属
鼻咽拭子、双份血清
+(有条件时)
颗粒凝集、EIA、CF
鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究
病毒
鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清
FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)
+(有条件时)
CF、EIA、LA、FA
组织病理(检测病毒)
真菌
痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清
KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色(隐球菌)
+
1-3-β-D葡聚糖(接合菌、隐球菌除外),ELISA法检测半乳甘露聚糖(适用于曲霉菌)
组织病理
肺孢子菌
导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本
姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA
组织病理
注:BALF:支气管肺泡灌洗液;PSB:防污染毛刷;PPD:结核茵素纯蛋白衍化物;PCR:聚合酶链反应;FA:荧光抗体染色;IFA:间接荧光抗体法;EIA:酶免疫测定法;KOH;氢氧化钾;HE:苏木精-伊红染色;GMS:Gomori乌洛托品银染色;CF:补体结合试验;MIF:微量免疫荧光试验;LA:乳胶凝集试验。ELISA:酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时,痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法,常应用EIA法或免疫层析法;+:阳性;-:阴性
 
5.病原学诊断方法的选择:(1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查,只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。(2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。(3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者:①经验性治疗无效或病情仍然进展者,特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时;④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
1.住院治疗标准:满足下列标准之一,尤其是两种或两种以上条件并存时,建议住院治疗;(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:1)慢性阻塞性肺疾病;2)糖尿病;3)慢性心、肾功能不全;4)恶性实体肿瘤或血液病;5)获得性免疫缺陷综合征(AIDS);6)吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;7)近1年内曾因CAP住院;8)精神状态异常;9)脾切除术后;10)器官移植术后;11)慢性酗酒或营养不良;12)长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率≥30次/min;②脉搏≥120次/min;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mm Hg;③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少; ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
2.重症肺炎诊断标准:出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗:(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02 <300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg,(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
 
四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议
1.易感染某些特定病原体的危险因素:如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3),将有感染某种特定病原体的可能,治疗时应予考虑。
2.CAP初始经验性抗感染治疗的建议:我国幅员辽阔,各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,需要进一步研究和积累资料,表4的治疗建议仅是原则性的,须结合具体情况进行选择。
几点说明和注意事项:(1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。(2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右,青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G 240万U静脉滴注,1次/4~6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。(3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类,但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。(4)支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素等,也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。(6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗,只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2d的高危患者及处于流感流行期时,才考虑联合应用抗病毒治疗。(7)对于危及生命的重症肺炎,建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用,以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间。(8)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药,但疗程视不同病原体、病情严重程度而异,不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染,如肺炎链球菌,用药至患者热退后72h即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染,建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体,疗程应略长,如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10~14d,军团菌属感染的疗程建议为10~21d。(9)重症肺炎除有效抗感染治疗外,营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。
 
表2  增加特定细菌感染风险的危险因素
特定细菌
危险因素
耐药肺炎链球菌
 
年龄<65岁;近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗;酗酒;多种临床合并症;免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗);接触日托中心的儿童
军团菌属
 
吸烟;细胞免疫缺陷:如器官移植患者;肾功能衰竭或肝功能衰竭;糖尿病;恶性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌
居住在养老院;心、肺基础病;多种临床合并症;近期应用过抗生素治疗
铜绿假单胞菌
 
结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等);应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d);过去1个月中广谱抗生素应用>7d;营养不良;外周血中性粒细胞计数<1×109/L
 
表3  某些特定状态下CAP患者易感染的病原体
状态或合并症
易感染的特定病原体
酗酒
肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属
COPD/吸烟者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
居住在养老院
肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体
患流感
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
接触鸟类
鹦鹉热衣原体、新型隐球菌
疑有吸入因素
厌氧菌
结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌
近期应用抗生素
耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
 
表4  不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
不同人群
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌,肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等);(2)多西环素(强力霉素);(3)大环内酯类;(4)第一代或第二代头孢菌素;(5)呼吸喹诺酮类(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)
老年人或有基础疾病患者
 
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联用大环内酯类;(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用大环内酯类;(3)呼吸喹诺酮类
需人院治疗、但不必收住ICU的患者
 
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类;(2)静脉注射呼吸喹诺酮类;(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)单用或联用注射大环内酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类
需入住ICU的重症患者
 
A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素
肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等
(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类;(2) 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类;(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类;(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素
A组常见病原体+铜绿假单胞菌
(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类;(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类;(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类
 
五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握
1.初始治疗后48~72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,仍可维持原有治疗。症状显著改善后,胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药,采用序贯治疗。
2.初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化,视为治疗无效,其常见原因和处理如下:(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药,结合实验室痰培养结果并评价其意义,审慎调整抗感染药物,并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染,如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查,包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害),应进一步检查和确认,进行相应处理。(4)CAP诊断有误时,应重新核实CAP的诊断,明确是否为非感染性疾病。
3.出院标准:经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足以下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外):(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min,(3)平静时呼吸≤24次/min,(4)收缩压≥90mmHg,(5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。
六、预防
戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原,可有效预防85%~90%的侵袭性肺炎链球菌的感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员:体弱的儿童和成年人;60岁以上老年人;反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人;具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者;糖尿病患者;癌症患者;镰状细胞性贫血患者;霍奇金病患者;免疫系统功能失常者;脾切除者;需要接受免疫抑制治疗者;长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些,建议接种的人员包括:60岁以上老年人;慢性病患者及体弱多病者;医疗卫生机构工作人员,特别是临床一线工作人员;小学生和幼儿园儿童;养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员;服务行业从业人员,特别是出租汽车司机,民航、铁路、公路交通的司乘人员,商业及旅游服务的从业人员等;经常出差或到国内外旅行的人员。
 
 

附件3
不明原因肺炎病例调查表
一、病例一般情况
1.姓名:               若为儿童,请填写家长姓名                     
2.性别:□男      □女
3.民族:            
4.出生日期: □□□□年□□月□□日(阳历)
(如出生日期不详,则实足年龄:□□岁或□□月)
5.职业:
□幼托儿童  □散居儿童  □学生  □教师  □保育保姆  □餐饮业
□商业服务  □工人      □民工  □农民  □牧民      □渔(船)民
□干部职员  □离退人员  □家务  □待业  □医疗机构工作人员 □其他
6.现住址:        县(区)   乡(街道)  村(栋)   组(单元)  
7.学习或工作单位:                                             
8.联系电话:
(1)手机            (2)家庭电话          (3)其它联系人电话         
二、病例的发病、就诊与报告经过
1.发病日期:□□□□年□□月□□日
2.前往医疗机构就诊前,是否自行服药:   □是    □否    □不知道
2.1若自行服药,则服药种类:                                  
3.请填写以下就诊情况:
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
入住院时间
门诊/住院病历号
第1次
 
 
 
 
 
 
第2次
 
 
 
 
 
 
第3次
 
 
 
 
 
 
4.病例的报告单位(具体到科室):                              
4.1联系方式:(1)电话:           (2)传真:          (3)E-mail:             
4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
三、病例的临床表现和实验室检查
1.首发症状(描述):
 
2.流感样表现:
□发热:体温(范围)      ℃   持续时间:           □寒战  □咳嗽
□咳痰  □咽痛  □头痛  □鼻塞  □流涕  □肌肉酸痛  □关节酸痛
□乏力  □胸闷  □气促  □呼吸困难  □腹泻   □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
 
4.血常规:
第1次:□月□日,WBC:  ×109/L;N  %;L  % 检测单位:            
第2次:□月□日,WBC:  ×109/L;N  %;L  % 检测单位:            
第3次:□月□日,WBC:  ×109/L;N  %;L  % 检测单位:            
5.X线检查(检查时间、结果、单位):
第1次:□月□日,                            检测单位:             
第2次:□月□日,                            检测单位:            
第3次:□月□日,                            检测单位:            
6.CT检查(检查时间、结果、单位)
第1次:□月□日,                            检测单位:            
第2次:□月□日,                            检测单位:            
第3次:□月□日,                            检测单位:            
7.病原学和血清学检查:
标本类型
采集时间
检测方法
检测结果
检测时间
检测单位
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
四、流行病学史
1. 病人发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地所在乡(镇)以外的其他地点)? □是  □否(如否,请跳转至第2题)
地点1:     国家                  县(区)      乡(镇)     
地点2:     国家                  县(区)      乡(镇)     
地点3:     国家                  县(区)      乡(镇)     
所去地点是否为以下区域?
(1)动物禽流感疫情发生的疫区?                    □是    □否
(2)SARS疫区?                                   □是    □否
(3)鼠疫疫区?                                    □是    □否
(4)其他传染病疫区                                □是    □否
(由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区)
2. 发病前14天内,是否有明确同类病例密切接触史,或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一?                             □是    □否
注:密切接触是指治疗或护理、探视病例,与病例共同生活,通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物(如粪便)等。
如果是,请提供这些病例的姓名和联系方式:
病例1:                  联系方式:                       
病例2:                  联系方式:                       
病例3:                  联系方式:                       
3. 病例发病前14天接触动物的情况:
(1)发病前7天内,是否接触过病、死禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物,或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境? □是    □否
(2)发病前14天内,是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场?
□是    □否
(3)发病前14天内,是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过?□是    □否
(4)发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史(如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境,直接接触过其分泌物和/或排泄物(如粪便)等)?                        □是    □否
(5)除此以外,发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽(包括家禽、野生水禽和候鸟),或其排泄物、分泌物?(□是    □否)是否与正常活禽有过近距离(1米以内)接触?(□是    □否)
4. 病例是否有下列高危职业史?
(1)是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员?
                                                     □是    □否
(2)是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?
□是    □否
(3)未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员?
                                                     □是    □否
(4)未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?                               □是    □否
(5)未采取严格的个人防护措施,诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员?                                   □是    □否
(6)是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员(如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员)?         □是    □否
五、密切接触者情况(可另附表)
姓名
性别
与患者关系
联系电话
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
六、最终诊断情况
1.最终诊断:人禽流感:□疑似病例 □临床诊断病例  □确诊病例
            SARS:    □疑似病例 □临床诊断病例  □确诊病例
□排除人禽流感和SARS,诊断为:                   (病名)
2.诊断单位:                                      
调查单位:                     
调查者签名:                     
调查时间:□□□□年□□月□□日

附件4
不明原因肺炎病例会诊记录单
 
医院:                        
会诊时间:                             会诊地点:                   
参加会诊人员:                                                       
                                                                     
 
病例情况汇报
病例诊治情况:                                                       
                                                                     
                                                                     
                                                                     
实验室检查结果:                                                     
                                                                     
影像学检查结果:                                                     
                                                                     
流行病学调查结果:                                                   
                                                                     
会诊结论:                                                           
                                                                     
                                                                     
专家组意见:                                                         
                                                                     
专家组签名:
 
 
记录时间:      年    月    日

  地址:北京石景山区石景山路5号清华大学玉泉医院(清华大学第二附属医院)
  
网址:http://www.yuquanhosp.com
  定点医疗机构编码:07110003   名称:清华大学玉泉医院
  邮编:100040 
  E-mail:yuanzhang@mail.tsinghua.edu.cn    
  电话:010-88257755(总机)传真:010-88255861

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